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减肥手术治疗2型糖尿病-IDF2009特约文章

绵阳市中心医院  普外科  文章来源:赵平武 发布时间:2010-05-10 返回首页


[背景] 2型糖尿病是一种以胰岛素作用不足和(或)胰岛素分泌减少为主要表现的复杂代谢性疾病。目前,限制饮食、锻炼和药物治疗的方案不能达到满意的疗效和长期治愈。Pories 等[1]在

1. 减肥手术治疗2型糖尿病的临床实践
     1982 年,Pories 等在手术治疗病态肥胖症时偶然发现合并有2 型糖尿病的患者接受减肥手术后,体重显著减轻的同时血糖也快速恢复了正常,且不再需要采取任何降糖措施维持[1]。从而开创了一条外科手术治疗2 型糖尿病的新途径。
     2004年Buchwald 等[2]收集1990~2003年发表的136篇英文文献研究,并进行Meta 分析,纳入22094例患者,结果显示,肥胖患者行Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)、胆胰转流术/十二指肠转位术(BPD/DS)和可调节胃束带术(GB)合并的糖尿病治疗总有效率达80%以上,长期完全缓解率达76.8%,显著改善达86.0%,大多数患者脱离糖尿病药物,血糖和糖化血红蛋白水平恢复正常。其中,胆胰转流术/十二指肠转位术(BPD/DS)后糖尿病的缓解率高达98%,其次是Roux-en-Y胃旁路术达84%。同时发现合并的血脂异常、高血压、冠心病、睡眠呼吸暂停综合症等多种代谢异常性疾病也得到了缓解和治愈。实施胆胰转流术/十二指肠转位术(BPD/DS)后,血脂异常完全恢复,高血压的缓解率为81%,睡眠呼吸暂停综合症能得到95%的改善。2009年Buchwald[3]纳入更多更新的研究,也得到了相似的结果。Klein S[4]的一项研究显示,胃旁路术后1年伴随患者体重减轻的同时代谢异常得到了很到程度的改善,低密度脂蛋白-甘油三酯(VDL-TG)分泌明显下降(47% +/- 4% ,P <0.01),主要是来源于内脏脂肪的脂肪酸比例降低,而来源于皮下脂肪的脂肪酸变化不大。非酒精性脂肪肝得以恢复。有研究[5]表明,Roux-en-Y胃旁路术使患者心血管事件风险明显降低,基线水平和10年随访结果分别为6 +/- 5% and 4 +/- 3%,(P<= 0.0001),术后患者心血管事件风险低于同期性别、年龄匹配的普通人群(男性5 +/- 4% VS 11 +/- 6%,P< 0.0001;女性3 +/- 3% VS 6 +/- 4% P< 0.0001)。Framingham危险评分结果显示男性减少39%,女性减少25%。

2.手术风险-效益
     越来越多的研究证实,减肥手术在治疗2型糖尿病和代谢综合征方面的作用显著,然而外科手术都存在一定的风险,但这种风险只有与糖尿病损伤比较才有意义。因此风险-效益评估是治疗性手术选择的重要问题。众多研究表明,在术后随访中,接受外科治疗的糖尿病患者与同一基线年龄、体重指数水平的非手术糖尿病患者比较,术后死亡率明显减少(30%~90%)。2007 年Adams 等[6]进行的一项18年随访的回顾性研究中,7925例接受RYGB的肥胖患者和相同数量同一基线性别、年龄和体重指数的非手术患者比较,平均7.1年中总死亡率风险可以减少40%(每年分别为3.76%和5.71%,P<0.001);糖尿病相关并发症死亡率减少92%(每年分别为0.4%和3.4%,P= 0.005);心血管疾病风险减少56%(每年分别为2.6%和5.9%,P= 0.006);癌症死亡率减少60%(每年分别为5.5%和13.3%,P= 0.001)。Dimick 等[7]报道了7种常见外科手术的死亡风险,从死亡率为0.3%的髋关节置换术到死亡率为10.7%的开颅手术,而胃肠转流手术死亡率与髋关节置换术相当。

3.手术治疗2型糖尿病的作用机理探究

3.1 体重下降
     手术以不同方式处理消化道,以限制摄入,减少吸收,消耗自身多余的脂肪,达到减重目的。因此手术成为治疗病态性肥胖唯一长期有效的方式。那么,术后2型糖尿病的缓解是否与体重减轻有关呢?然而有研究发现,RYGB后糖尿病患者血糖恢复时间远早于体重明显下降的时间。Rubino[8]报道,患者GBP 术后1个月全部恢复正常血糖水平,而此时体重下降还远未达满意程度。相关文献显示,同是减肥手术,胃束带术后糖尿病缓解率明显低于RYGB和GBP。以上均提示2型糖尿病的恢复与体重下降无直接关系。

3.2 肠-胰岛轴机制
     Le Roux[9]等研究表明,接受GBP和假手术的患者相比,其饮食结构发生改变,高脂饮食明显减少,以低脂饮食为主,可能与胃肠道激素改变有关。肠-胰岛轴是近年来内分泌和胃肠外科研究的热点。有学者认为,胃肠道分泌的多种激素与糖代谢调节有关,包括括胆囊收缩素(cholecystokinin,CKK) 、抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide,GIP)、胰高血糖素样肽-1 (glucagons-like peptide-1,GLP-1) 、胃促生长素(Ghrelin)、瘦素(Leptin)、肽YY(PYY)、脂联素(adiponectin , ADPN)等。
    目前主要存在3种假说。
    (1)十二指肠-空肠假说:GIP是由十二指肠和近段空肠的K细胞合成释放,糖尿病患者往往存在GIP的过多分泌,与胰岛素抵抗相关。而GBP (或十二指肠空肠旷置)术后,营养物质减少或停止对近端小肠的刺激,K细胞释放GIP 减少,从而解除了胰岛素的抵抗,2 型糖尿病获得长期治愈。
    (2)远端回肠假说:GLP-1主要是由远端回肠和结肠的L细胞合成释放,具有促胰岛素分泌作用,并可增加胰岛再生,减少凋亡。PYY也是一种主要由远端回肠L 细胞在餐后释放的后肠激素,作用于下丘脑弓状核抑制神经肽Y的释放,产生饱胀感,抑制胃的排空及胃肠蠕动,从而抑制食欲减轻体质量。行GBP或者胆胰转流术后,未消化或部分消化的食物及早进入远端回肠,刺激L细胞分泌GLP-1和PYY,引起胰岛素分泌增加,并抑制食欲,减少能量摄入,从而降低血糖。有研究显示[10],RYGB术后患者进食刺激GLP-1和PYY浓度增加,在餐后30分钟达峰值,并明显高于BPD和GB等其他减肥手术。

    肠-胰岛轴的调节机制是一个复杂的双相调节机制。胃肠道激素包括肠降血糖素和对抗肠降血糖素的物质,构成了一个肠降血糖素-抗肠降血糖素平衡调控系统。糖尿病则是由于肠降血糖素平衡调控系统出现紊乱,抗肠降血糖素过度分泌,减少了糖类物质对激素分泌刺激的活性,出现胰岛素抵抗和胰岛ß细胞萎缩及分泌减少,从而导致血糖升高。行胃肠转流术后,由于改变了食物对消化道的刺激途径,使受损的激素调节系统得到重新恢复,达到新的动态平衡,调节血糖稳定。


4.2型糖尿病的外科治疗前景
    综上所述,手术为2型糖尿病的治疗开辟了一条新途径。但是由于目前大多数研究都是建立在肥胖患者基础上,而缺乏非肥胖2型糖尿病的RCT前瞻性研究,因此外科手术治疗糖尿病的机制还有待于更深一步探索。

参考文献:略
来源:国际糖尿病网

绵阳市中心医院 普外科 赵平武 发表于阿亮医生
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  •     lvyal13uan  2010-08-05 00:00         我是赵平武医生,我要回复
    提问:凹疤怎么治疗 所患疾病: 凹疤怎么治疗 病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):以前祛两次都没有祛掉的痣,最近用激光祛掉了,但是留了一个很明显的坑,本身以前就有点了,现在就深了.长宽二三毫米,深在半毫米以下,颜色与皮肤不相近!曾经治疗情况和效果:没有治疗过想得到怎样的帮助:因为这个坑我都对生活没信心,一看到心情就不好,医生救救我啊!因为我在网上看了很多,疤痕是很难治疗的,我的疤还有救没有,现在用什么方法呢?非常的感谢你!
    医生回复:        2010-08-13 00:00
    这种疤痕应该不明显,你可能很在意!一般不需要处理!
  •     200heon3711  2010-08-15 00:00         我是赵平武医生,我要回复
    提问:治疗胎记是根据面积大小给钱还是无论大小都那么多啊 所患疾病: 胎记 病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):曾经治疗情况和效果:想得到怎样的帮助:
    医生回复:        2010-08-17 00:00
    根据面积大小来收费,200元/cm2
  •     sabangdarina  2010-12-08 00:00         我是赵平武医生,我要回复
    提问:82岁老年人,心脑血管不好且患痛风多年,适合做疝气手术吗 所患疾病: 老年疝气 病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):男,82岁,患有心脑血管疾病、痛风、前列腺增生等疾病,上周感冒咳嗽后发现下腹疼痛,到绵阳中医院检查,发现有疝气,请问能手术治疗吗。曾经治疗情况和效果:未进行针对性治疗。想得到怎样的帮助:咨询手术风险性有多大,另外这种手术是小手术还是大手术。
    医生回复:        2010-12-18 00:00
    疝气是老年人常见的一种疾病,往往需要手术治疗!但如果并发慢性前列腺增生或便秘或者其他腹内压增高的疾病,往往不能手术!需要先治疗前列腺增生!具体情况要到门诊面诊!
  •     dlhukilqiu  2010-12-10 00:00         我是赵平武医生,我要回复
    提问:痤疮留下的疤痕如何治疗才好啊? 所患疾病: 痤疮 病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):2008年开始长,之后我就用手挤,,现在弄的满脸的疤痕印记,,曾经治疗情况和效果:治疗了没长痘痘了,,就是疤痕了想得到怎样的帮助:疤痕变淡 得到改善。,,,谢谢 ,,,
    医生回复:        2010-12-19 00:00
    你这种情况最适合做飞顿二号激光,能够最有效的把痘痕祛除!而且可以使皮肤变白变嫩!绵阳现在有一家“佳丽莱”医学美容刚刚斥资150多万引进了这台设备,目前四川省仅有几台!不过费用较贵,你可以去问一下!电话号码2213777!
  •     cj_ongh136  2011-04-18 00:00         我是赵平武医生,我要回复
    提问:我想隆胸,可以分期付款吗? 所患疾病: 隆胸 病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):你好,我真的很需要隆胸。大小不对称,萎缩,曾经治疗情况和效果:想得到怎样的帮助:我希望你能帮助我,让我找回点自信,因为女人没胸真是件很可悲的事情。但是我现在手上也没什么钱 希望你能愿意帮助我,分期付款。谢谢!
    医生回复:        2011-04-23 00:00
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