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高位复杂肛瘘的诊治进展及体会

二龙路医院  肛肠外科  文章来源:段宏岩 发布时间:2010-11-10 返回首页


高位复杂肛瘘是肛肠外科中的难治病,手术复杂,一次手术成功率低,常需分次手术,且术后复发率高,造成病人的长久痛苦及外科医生的尴尬。美国波士顿大学Marven.Corman教授曾说过,因肛瘘手术导致的医疗问题比其他手术更能使外科医生遭受责难,国内肛肠医生相信也有此体会。肛瘘的治疗不同于其他肛

1,          高位复杂肛瘘的诊断

1.1高位复杂肛瘘的诊断标准

肛瘘的诊断标准至今有十余种,国内经常采用的有1975年全国肛肠协作会议制订的肛瘘诊断标准、1976年Parks标准、1979年日本隅越幸男标准,他们的共同点是分类复杂,具体操作中应用指导性差。美国结直肠外科医师协会(ASCRS)最新版肛瘘诊治指南中将复杂肛瘘归为以下几种:管道穿行30~50%外括约肌(高位经括约肌型、括约肌外型、括约肌上型),女性病人前位肛瘘,多管道,复发型,伴肛门失禁者,放疗患者,克罗恩氏病并发症。

我们采用一个简单的分类,这里涉及两个问题:高位,瘘管是否穿行耻骨直肠环;复杂,是否具有多个外口或多个管道。按Corman的意见[1],临床上,复杂的含义是指它比常见的肛瘘更难于处理,也更容易损伤控便功能。

1.2高位复杂肛瘘的内口:

不论Parks、Eisenhammer及Goligher等外科医生的肛腺感染学说和括约肌间脓肿学说,还是作为生理解剖学家Sharfik的中央间隙学说,肛瘘的原发灶均位于齿状线,高位复杂肛瘘的形成与感染蔓延的速度、治疗是否及时有关,原发内口仍位于齿状线。如果耻骨直肠环附近出现开口(非内口),常与外伤(包括异物、不当手术)、Crohn病、盆腔感染有关。其瘘管的走行符合Parks的第四型-括约肌外瘘诊断。

1.3术前直肠腔内超声的应用

超声对不同层次的分辨敏感,术前进行直肠腔内超声,可以清楚的发现瘘管的走行,与括约肌、耻骨直肠环的关系,内口的位置,是否伴有局部感染乃至脓肿形成等,对详细诊断、指导手术有重大意义。他的缺陷在于不能准确分辨瘘管和瘢痕,尤其是曾经行过肛瘘手术的病人,直肠腔内超声经常会把肛瘘愈合后的瘢痕怀疑为瘘管。有人认为向瘘管内注入过氧化氢增加对比会提高准确性[2]。近年10M旋转探头的临床应用,使超声的诊断准确率达到了81%-91%。

1.          4术前MRI的应用

1992年lunniss首先在肛瘘的术前检查中引入MRI检查,准确率

88%。国内外近年对MRI在肛瘘的检查中的作用研究较多,目前认为对原发性肛瘘,直肠腔内超声即可准确辨认内口和管道,且花费少。而MRI在复发性肛瘘中的诊断价值较大。

2,高位复杂肛瘘的手术治疗原则

我们认为肛瘘的手术治疗要注意三点:1,仔细寻找处理内口;2,完整切开或切除瘘管;3,充分合理的引流。对于高位复杂肛瘘,我们的体会是直视下切开或切除瘘管,注意保护括约肌、耻骨直肠环功能,争取能以较小的损伤达到较好的治疗效果。

2.1术中亚甲兰的应用

我们认为高位复杂肛瘘的手术中不宜注入亚甲兰染色,因为强调要直视下手术,且高位复杂肛瘘穿行路径复杂,往往有细小分支,很难做到一次准确切开主要瘘管,当切开部分瘘管时,亚甲兰会将整个术野染色,失去了直视下探察瘘管的机会,外科医生在整个粘膜污染之前只有一次机会观察瘘管与内口。如盲目操作,将形成人为管道,扩大了手术损伤,也不一定能做到准确切开或切除瘘管,术后必将造成肛瘘的复发。当然,对于外口自然状态下引流通畅的、粗大的瘘管,分支较少的,术中注入亚甲兰染色会使瘘管一目了然,提高了手术速度。

2.2术中肛尾韧带的处理

肛尾韧带被认为是固定肛门的重要组织,如果切断将导致肛门移位,影响排便[3]。我们在处理后位高位复杂肛瘘、后位马蹄型肛瘘时,发现如果保留肛尾韧带,手术很难进行,即使勉强完成手术,术后也会造成引流困难,导致手术失败。而切断肛尾韧带后引流通畅,手术起到治愈效果,患者的肛门并没有明显的移位。我们考虑是术后手术区形成瘢痕,起到了术前肛尾韧带的作用。

2.3术中挂线的应用

Sharfik的三肌襻学说认为[4],每一U型环都是独立的括约肌,且每一襻可以单独自制,手术可以切断任一襻而不会影响控便功能。此学说引起了广泛争议,我们同意临床专家的意见,即慎重对待耻骨直肠环,如瘘管穿行其中,需要行瘘管挂线、分次手术。挂线的另一个作用是可以起到很好的引流效果。

2.3术中生物胶的应用

生物胶作为一种有效的填充物在无菌操作中取得了重大应用,加快了创口的愈合,高位复杂肛瘘创口大,愈合慢,人们想了多种办法加快愈合过程,生物胶就是其中一种。我们的体会是,瘘管的顶端、盲端经充分搔刮、去除上皮化组织后可适量填充 ,能达到加速愈合的作用,切忌创口完全填塞,既达不到加速愈合的目的,也影响了引流的效果。

2,          4术中脱细胞真皮基质(AEM)填塞的应用

    2006年1月美国乔治亚州亚特兰大EricK.Johnson医师首先报导利用Surgisis(Cook Surgical,Inc.,Bloomington,IN)治疗高位复杂肛瘘,并与纤维蛋白胶填充治疗作前瞻性对比研究,认为手术侵入性小、安全、有效,但需要长期观察疗效。同年9月他的同事Lynn O Connor利用Surgisis治疗克罗恩氏病肛瘘也取得了良好疗效。国内北京朝阳医院宋维亮等2008年4月在世界胃肠病杂志发表文章,30例低位肛瘘患者经AEM治疗后治愈率100%。同年9月印度医师Pankaj Garg针对此文提出了5点疑问:1,AEM的制造商来源不明。2,为何文中AEM的疗效比广泛应用的AFP Surgisis明显。3,为何只选择低位肛瘘病例。4,不同于以前报导,文中将AEM自外口拖向内口,是有意还是随机行为。5,作者没有具体描述术中如何制作AEM栓。综合近年资料,国外AEM以治疗高位肛瘘、克罗恩氏病肛瘘为主,主要是保护括约肌、降低术后失禁。国内目前尚在摸索中进行,与各种手术方法已成熟、AEM造价昂贵、医疗环境不佳有关。我们的观点是临床中应以高位肛瘘为主要适应症,低位肛瘘仍以切开、切除为首选手术。

2.5术中电刀的应用

国外肛瘘手术一般都用电刀,电刀的止血作用在此类手术中得到了充分体现,且一个干净的视野对于直视下寻找瘘管不无裨益。国内限于费用并没有普及,在此提出倡导。

给段宏岩医生留言:

  • 给段宏岩医生的留言列表
  •     cao3701guang  2010-09-19 00:00         我是段宏岩医生,我要回复
    提问:核磁不做,手术能进行吗? 所患疾病: 藏毛窦 病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):曾经治疗情况和效果:三月前做过一次手术。想得到怎样的帮助:段大夫:您好! 我是曾和朋友一起去您那看病的,当时在您医院做了个CT,结果表明没有连在一起。 但是您说做手术前,要照核磁,如果不照核磁,手术可以做吗?
    医生回复:        2010-09-21 00:00
    目前推移皮瓣成形术是藏毛窦手术的较佳方案。术前最好做核磁扫描,可以明确窦道走行及范围,预判切除和皮瓣剥离范围。祝好。
  •     xyx6767cvvv  2010-09-12 00:00         我是段宏岩医生,我要回复
    提问:28岁女肛瘘手术4个月重复手术2次长的慢该怎样办? 所患疾病: 肛瘘术后4个月长的不好怎样治疗 病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):患者,女,28岁,刚结婚。以前身体较好。肛瘘,发现时间10个多月,刚发现时是手触肉感觉深处有硬点,之后以为是火疖,因其没出头所以用过拔毒膏。也就从此流脓不止。也去医院看过,2010年4月份曾到医院手术治疗,以为就会长好,可是不久就又流脓不封口。5月份又到北京二龙路医院看过,彩超诊断肛瘘准备手术。因需要排期,等候20多天,所以就到山西太原医院实施手术治疗。手术治疗4个月了,重复手术2次,重复原因是新肉长的不实,好比泡沫。现在每天换药。医生说什么时间好不一定,也许一个月,也许更长时间。长的不好医生说与患者体质有关,但是,即便体制再不好,这时间也太久了,是完全体质问题吗?目前该怎么办?曾经治疗情况和效果:在北京陆军总院看过,用过外用药,当时没有确诊肛瘘,以为疮疖。在三环英和医院以疮疖手术,术后继续流脓。医生怀疑肛瘘。当时准备结婚就耽搁了一个月,婚后到二龙路医院照彩超确诊肛瘘准备手术。后因排期选择到山西太原医院手术。手术时间是本年5月中旬,术后又重复手术2次,至今仍旧每天换药,医生说体质太差,肉长得不好,长得慢,至今已有4个月了仍旧不知道何时能好。请问医生这种情况正常吗?通常该怎么办?想得到怎样的帮助:找您治疗您将采取什么方案治疗,想知道这样的情况是否有过先例?肉长不好到底是什么原因?怎样才能长好?
    医生回复:        2010-09-21 00:00
    肛瘘术后愈合不佳原因较多,不排除手术本身的问题,建议您来我院检查治疗。祝好。
  •     QWFianz123  2010-09-14 00:00         我是段宏岩医生,我要回复
    提问:肛裂和痔疮手术20后便后出血症状是否正常 所患疾病: 肛裂和痔疮 病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):肛裂和痔疮手术已20天,前几天由于大便不成形,便后已不见血,今天大便成形,便后出血,此症状是否正常,不会形成新的肛裂吧?这种情况还要持续多久。请医生指教曾经治疗情况和效果:想得到怎样的帮助:
    医生回复:        2010-09-22 00:00
    6~8周以内的新鲜肛裂可以经保守自愈,您不必担心。便后出血可能与创口瘢痕形成有关,如出血较多建议您尽快复查。祝好。
  •     aa6abb66aa  2010-12-15 00:00         我是段宏岩医生,我要回复
    提问:藏毛窦手术能治愈吗? 所患疾病: 藏毛窦 病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):发病两周,骶骨红肿破溃流脓流血,吃了三四天的阿莫西林和甲硝唑已经消炎,但是骶骨沟处有四个针眼的伤口。之前被医生诊治可能是藏毛窦,说需要手术治疗。但说容易复发,所以我很担心复发问题,也不知道自己这个是不是藏毛窦,去了很多医院看,没有确诊,都是周末去看的,一直没挂上专家号。曾经治疗情况和效果:想得到怎样的帮助:周末去了几家医院,门诊的医生大部分都不知道这个病,也没有确诊。看到网上有人在二龙路医院手术过,想咨询医生藏毛窦的手术复杂吗?伤口是否很大?住院需要多久呢?贵医院可否医保报销呢?
    医生回复:        2010-12-17 00:00
    目前藏毛窦的最佳手术是推移皮瓣成形术。请参考新贴的文章。我们已做了不少,疗效非常好。该术式切除完整,一期愈合,基本没有术后骶尾部的功能障碍,术后疗效较佳,复发极低。
  •     123ajia45.6  2010-12-14 00:00         我是段宏岩医生,我要回复
    提问:肛肠疾病,腹胀、好像有东西梗阻,粪便不干可拉不出又是变型的。 所患疾病: 大便困难 病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):我大便拉不尽,好像出口梗阻,粪便很细,又是三、四个菱形的边,腹胀老觉得有屎想蹲可又拉不出来,没次使劲拉把眼珠子都快掉出来。我这已经有两年多了,刚开始以为是痔疮受影响。曾经治疗情况和效果:我在去年元月份把痔疮做了可还是拉不痛快。想得到怎样的帮助:这样我实在太痛苦了,想请你帮我根除这个病痛
    医生回复:        2010-12-16 00:00
    可以来我院检查,怀疑是出口梗阻性便秘。祝好。
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患者 cao3701guang 给段宏岩医生留言 2010-09-19 00:00
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患者 xyx6767cvvv 给段宏岩医生留言 2010-09-12 00:00
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患者 QWFianz123 给段宏岩医生留言 2010-09-14 00:00
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